Головные боли при дисциркуляторной энцефалопатии – это слышит примерно каждый пациент старше сорока на приеме у врача. В этой статье мы разберем, какие головные боли при нарушении мозгового кровообращения известны современной медицине, а также что скрывается за диагнозом “ДЭП с цефалгическим синдромом” на самом деле.
Что такое энцефалопатия (ДЭП)?
Дисциркуляторная энцефалопатия дословно с медицинского на русский расшифровывается как “что-то не то с головным мозгом из-за сосудов”. Этот термин был предложен в 70-ые советскими врачами и употребляется исключительно в русскоязычном пространстве. В Международной классификации болезней такого диагноза нет.
За пятьдесят лет, прошедших с момента формулирования этого термина, исследователи значительно продвинулись в понимании тех состояний, которые обобщались под ним. На самом деле, дисциркуляторная энцефалопатия – это очень обобщенный диагноз, под которым могут скрываться различные формы деменции, нейродегенеративные заболевания, сосудистые заболевания головного мозга, в том числе генетические.
Профессор Левин, автор критериев энцефалопатии, сам неоднократно публично критиковал то, как врачи злоупотребляют этим диагнозом и выставляют его, не имея на то оснований, зачастую не желая разбираться с пациентом. Правильно сформулированный диагноз важен для того, чтобы начать верное лечение и остановить или затормозить процесс поражения головного мозга.
А что с головной болью? Могут ли дисциркуляторная энцефалопатия и те состояния, которые за ней прячутся, быть причиной боли?
Но имеют ли дисциркуляторная энцефалопатия и все те состояния, которые прячутся за этим диагнозом, какое-то отношение к головной боли?
Почему врачи ставят диагноз энцефалопатия при головной боли?
Важно понимать, что дисциркуляторная энцефалопатия – это диагноз, для которого в отечественной литературе сформулированы конкретные критерии. Это:
- наличие когнитивного снижения,
- изменения на МРТ,
- наличие неврологической симптоматики, которая строго связана с изменениями на МРТ.
Головной боли среди критериев или симптомов энцефалопатии нет. Тем не менее, врачи ставят этот диагноз пациентам с головной болью – почему так?
- Мало времени.
Та же история, что и с “головной болью от остеохондроза” – врачу на приеме не хватает времени на то, чтобы качественно провести осмотр и опрос пациента и сформулировать нормальный диагноз.
- Очаги на МРТ.
Единичные сосудистые очаги в веществе головного мозга – это очень частая случайная находка на МРТ. Головные боли – самая частая жалоба на неврологическом приеме. Связать одно с другим через диагноз “ДЭП” – очень заманчиво.
- Медицинское страхование.
Вся медицинская документация, которую оформляет врач, проходит проверку в фонде медицинского страхования. Чтобы у страховщика не было вопросов к документам, часто используются такие “общепризнанные” диагнозы как ДЭП.
- Так принято.
Приходя работать в здравоохранение, вчерашний студент сталкивается с “шаблонами”, по которым работают старшие коллеги.
- Коммерция.
Лечение сосудов капельницами раз в полгода – это история, которая привязывает пациента к врачу и клинике, требует посещения процедурного кабинета, проведения ненужных диагностических процедур.
Болит ли голова из-за нарушения мозгового кровообращения?
Состояния, связанные с нарушением кровообращения головного мозга, обобщаются термином “цереброваскулярные заболевания” (ЦВЗ). При ЦВЗ патология со стороны сосудов приводит к тому, что какой-то участок головного мозга временно или совсем перестает кровоснабжаться. Без поступления кислорода с кровью клетки мозга умирают, и формируется участок некроза. Иногда это происходит драматически – на фоне повышения давления перестает работать половина тела или нарушается речь, пациента везут в больницу и ставят диагноз “инсульт”. Но бывают так называемые “молчащие” инсульты, когда поражен какой-то очень небольшой или малозначимый участок головного мозга – такое состояние можно перенести “на ногах” и не заметить.
Некоторые цереброваскулярные заболевания действительно могут сопровождаться головной болью – о них мы поговорим ниже.
Головные боли при сужении сосудов?
“Это у вас сосуд в голове спазмируется, мозгу не хватает кислорода, вот и болит”, – говорит на приеме врач.
Этой позиции скоро исполнится сто лет. В 1930 году была сформулирована сосудистая теория мигрени (а это одна из наиболее частых причин головной боли) – боль развивается вследствие внезапного сужения внутричерепных сосудов, ишемии ткани мозга и последующего расширения сосудов. Эта теория, конечно, была неоднократно пересмотрена, а начиная с девяностых годов двадцатого столетия изучение головной боли продвигается семимильными шагами. Сейчас мы понимаем механизмы развития головной боли вплоть до молекулярного уровня, и благодаря этому появляются новые революционные методы лечения.
Представления о “сосудистой” головной боли в таком виде должны уйти в прошлое, их не существует в современной медицине.
Когда действительно возникает головная боль от сосудов?
В Международной классификации головной боли целый раздел посвящен головной боли, связанной с патологией сосудов головы или шеи. Там перечислены все сосудистые состояния, которые могут сопровождаться головной болью. На долю этих причин приходится всего 1% случаев головной боли!
Неотложные состояния
Среди них есть неотложные – это состояния, которые требуют немедленной медицинской помощи. Головная боль в таких случаях довольно специфична – она имеет “громоподобный характер” – нарастает до максимальной интенсивности за несколько минут, усиливается при натуживании, изменении положения тела и резко отличается от той боли, которая могла беспокоить ранее.
- Острые нарушения мозгового кровообращения: ишемические или геморрагические инсульты, транзиторные ишемические атаки, а также венозные инсульты – тромбозы синусов твердой мозговой оболочки.
Сопровождаются другой неврологической симптоматикой – асимметрией лица, слабостью в конечностях, нарушением речи, зрения, координации, рвотой, эпиприступами и/или нарушением сознания.
- Диссекция.
Отслоение стенки сосуда, приводящее к ишемии участка головного мозга, который этот сосуд снабжал кровью. Сопровождается болью и симптоматикой инсульта.
- Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ).
А вот и самая настоящая головная боль при сужении сосудов. В основе СОЦВ лежит нарушение сосудистого тонуса: некоторые сегменты сосудов резко сужаются, другие расширяются, при проведении томографии это напоминает нитку бус. Разрешается состояние, а с ним и головная боль, в течение трех месяцев.
Другие патологии сосудов, которые могут сопровождаться головной болью:
- Сосудистые аномалии.
Сосудистые аневризмы, мальформации, атерио-венозные фистулы могут быть причиной головной боли. Но даже при наличии таких изменений на томографии обязательно нужно исключать другие более распространенные причины головной боли – мигрень, головную боль напряжения.
- Васкулит.
Воспалительные заболевания сосудов головного мозга могут сопровождаться головной болью, но чаще другой неврологической симптоматикой – асимметрией лица, слабостью в конечностях, нарушением речи, зрения, координации, рвотой, эпиприступами и/или нарушением сознания.
- Генетика.
Некоторые генетические заболевания могут приводить к нарушению работы сосудов и появлению множественных очагов повреждения головного мозга. Головная боль может быть одним из симптомов, но на первый план выходят другие – когнитивное снижение, неврологическая симптоматика, характерная картина на МРТ.
- Состояние после операции.
Операции на сосудах головного мозга тоже могут стать причиной головной боли – обычно она тесно связана по времени возникновения с послеоперационным периодом.
Какие настоящие диагнозы скрываются за “головной болью от нарушения кровообращения”?
По эпидемиологическим данным, 90% пациентов с головной болью страдают от первичной головной боли:
- мигрень;
- головная боль напряжения;
- тригеминальные вегетативные цефалгии (встречаются существенно реже первых двух, но больше напоминают истинные сосудистые головные боли).
Еще 5% приходится на вторичную лекарственно-индуцированную головную боль.
Часто задаваемые вопросы
Как связаны сужение сосудов и головные боли?
Головная боль от сужения сосудов – это очень редкое состояние, которое требует неотложной помощи – синдром обратимой церебральной вазоконстрикции. В остальных случаях это апелляция к устаревшей медицинской теории, которая опровергнута современными медицинскими данными.
Как энцефалопатия влияет на головные боли?
Дисциркуляторная энцефалопатия прежде всего характеризуется когнитивным снижением. Среди критериев и симптомов ДЭП головной боли нет.
Что делать, если поставили диагноз энцефалопатия?
Если вас беспокоят головные боли – обратитесь к цефалгологу, он поставит корректный диагноз.
Если нарушен венозный отток и болит голова, это не нарушение кровообращения?
Нарушение венозного оттока – очень часто эта фраза встречается в результатах устаревших или ненужных при головной боли исследований (РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ), и это заключение обычно выносится на основании косвенных признаков и не соответствует действительности. Причину головной боли следует искать в другом.
Автор
Елена Колегаева, врач-невролог, цефалголог